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フリガナ
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受けている
受けていない
ご家族構成
≪ご家族 1≫
お名前
続柄
性別
生年月日
M
T
S
H
年
月
日
要介護認定
受けている
受けていない
≪ご家族 2≫
お名前
続柄
性別
生年月日
M
T
S
H
年
月
日
要介護認定
受けている
受けていない
≪ご家族 3≫
お名前
続柄
性別
生年月日
M
T
S
H
年
月
日
要介護認定
受けている
受けていない
≪ご家族 4≫
お名前
続柄
性別
生年月日
M
T
S
H
年
月
日
要介護認定
受けている
受けていない
≪ご家族 5≫
お名前
続柄
性別
生年月日
M
T
S
H
年
月
日
要介護認定
受けている
受けていない
入会のきっかけ
ウイズ安心倶楽部のホームページを見て
フリーペーパー「ういず」を見て
ネット通信を見て
地域福祉推進協力店から聞いた
知人からの紹介
その他
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